Zespół Ashermana lub też zrosty wewnątrzmaciczne, to zespół objawów związany z występowaniem zrostów w jamie macicy w następstwie uszkodzenia warstwy endometrium. Charakteryzuje się włóknistym zarastaniem jamy macicy poprzez łączenie się przedniej i tylnej ściany macicy. Objawia się wtórnym brakiem miesiączki, skróceniem / zmniejszeniem jej obfitości, bolesnym miesiączkowaniem, niepłodnością i nawracającymi poronieniami [1].
Do wystąpienia zrostów wewnątrzmacicznych dochodzi w 4-5 dniu od zabiegu traumatyzującego warstwę endometrium w jamie macicy. Obecne dane co do częstości występowania jednostki chorobowej w populacji są ograniczone, jednak określono czynniki i ryzyko wystąpienia zespołu Ashermana [2]:
Pacjentki, które zgłaszają się z problemem skąpszych miesiączek lub z wtórnym brakiem miesiączki, u których wystąpiło przynajmniej jedno z wcześniej wspomnianych zdarzeń – powinny mieć uwzględnioną diagnostykę w kierunku zespołu Ashermana. Szczególnie dotyczy to pacjentek z poporodowym wyłyżeczkowaniem jamy macicy oraz instrumentalnym opróżnieniem jamy macicy po poronieniu lub ciąży obumarłej. Historycznie – badaniem potwierdzającym wystąpienie zrostów było HSG. Obecnie odchodzi się od tego badania z wielu względów, zastępując je dokładniejszym SIS-USG, szczególnie z zastosowaniem technik obrazowania 3D. Prawidłowo wykonane umożliwia stworzenie “mapy” jamy macicy oraz zrostów. Jest to dodatkowa pomoc przy wykonywaniu histeroskopii u pacjentek z II i III stopniem zrostów wg. Skali AFS. Równie pomocnym badaniem jest wykonanie USG 3D w II fazie cyklu. W sytuacjach wątpliwych lub szczególnie trudnych – można wspomóc diagnostykę badaniem MRI miednicy mniejszej, najlepiej w II fazie cyklu, jeśli jesteśmy w stanie ją określić. Złotym standardem jest i pozostaje zabieg histeroskopii.
Istnieje kilka skal opisujących różne stopnie zrostów wewnątrzmacicznych. W naszej codziennej praktyce klinicznej posługujemy się dwoma: The American Fertility Society Classification of Intrauterine Adhesions (AFS 1988) oraz Clinicohysteroscopic Scoring System of Intrauterine Adhesions (CHSCC). Pierwsza skala w prosty sposób pozwala nam sklasyfikować przypadek kliniczny [3]. Druga zaś bierze pod uwagę również przeszłość rozrodczą pacjentki i określa prognozę leczenia dla pacjentki [4].
„Złotym standardem” postępowania w przypadku stwierdzenia zrostów w jamie macicy jest ich histeroskopowe wycięcie. Zrosty powinny być wycinane nożyczkami, bez używania diatermii, aby zminimalizować uraz termiczny sąsiednich tkanek. W przypadku zrostów średniego i dużego stopnia zabieg histeroskopowego wycięcia zrostów obarczony jest zwiększonym ryzykiem wystąpienia powikłań w postaci perforacji macicy, szczególnie u pacjentek po przebytym cięciu cesarskim i z zarośniętym ujściem.
Skuteczność histeroskopowego wycięcia zrostów oceniana odsetkiem zajść w ciążę jest zależna od wielu czynników, między innymi od stopnia zaawansowania zrostów wewnątrzmacicznych, wieku pacjentki, czy przeszłości położniczej. Wynosi od 81.3% (mały stopień zrostów) do 31.9% (duży stopień zrostów) [5]. Przyjmuje się, że zrosty powstają około 4-5 dnia po zabiegu ingerującym w endometrium [6]. Wykonanie zabiegu z wycięciem zrostów w odpowiedniej warstwie stanowi wyzwanie w leczeniu tej jednostki chorobowej. Dlatego też powtarzanie histeroskopii, pod warunkiem prawidłowej i bezpiecznej techniki, jest na tę chwilę najlepszą formą terapii.
Niektóre badania sugerują poprawę wyników leczenia endoskopowego poprzez dodatkowe stosowanie systemów wewnątrzmacicznych lub cewników Foley’a, zakładanych bezpośrednio po zabiegu do jamy macicy [8,9]. Systemy wewnątrzmaciczne, ze względu na swoją różnorodność budowy i pierwotnie inne ich przeznaczenie, nie spełniają zamierzonej funkcji. Alternatywnie wykorzystywane są cewniki Foley’a, jednak te z racji kulistego kształtu nie są w stanie idealnie odtworzyć prawidłowego kształtu jamy macicy. Zastosowanie cewnika Foley’a może przynieść korzyści u pacjentek z zarośniętym ujściem wewnętrznym, które pomimo stosowanych histeroskopowych wycięć zrostów – ponownie zarasta. Z naszego doświadczenia, pozostawiony cewnik na 7 dni w jamie macicy uniemożliwiał ponowne zarośnięcie okolicy ujścia wewnętrznego.
Autor: Lek. Kamil Filip Sobociński
Piśmiennictwo:
[1] Asherman JG. Amenorrhoea Traumatica (Atretica). BJOG An Int J Obstet Gynaecol. 1948;55(1):23-30. doi:10.1111/j.1471-0528.1948.tb07045.x
[2] March CM. Management of Asherman’s syndrome. Reprod Biomed Online. 2011;23(1):63-76. doi:10.1016/j.rbmo.2010.11.018
[3] Buttram VC, Gomel V, Siegler A, DeCherney A, Gibbons W, March C. The American Fertility Society classifications of adnexal adhesions, distal tubal occlusion, tubal occlusion secondary to tubal ligation, tubal pregnancies, Mullerian anomalies and intrauterine adhesions. Fertil Steril. 1988;49(6):944-955. doi:10.1016/S0015-0282(16)59942-7
[4] Aboul Nasr AL, Al-Inany HG, Thabet SM, Aboulghar M. A clinicohysteroscopic scoring system of intrauterine adhesions. Gynecol Obstet Invest. 2000;50(3):178-181. doi:10.1159/000010305
[5] Valle RF, Sciarra JJ. Intrauterine adhesions: hysteroscopic diagnosis, classification, treatment, and reproductive outcome. Am J Obstet Gynecol. 1988;158(6 Pt 1):1459-1470
[6] Kodaman PH, Arici A. Intra-uterine adhesions and fertility outcome: how to optimize success? Curr Opin Obstet Gynecol. 2007;19:207-14
[7] Polishuk, W.Z., Weinstein, D. The Soichet intrauterine device in the treatment of intrauterine adhesions. Acta Eur. Fertil. 1976;7:
[8] Ventolini G, Zhang M, Gruber J. Hysteroscopy in the evaluation of patients with recurrent pregnancy loss: A cohort study in a primary care population. Surg Endosc Other Interv Tech. 2004;18(12):1782-1784. doi:10.1007/s00464-003-8258-y
[9] X, Wei M, Li TC, et al. A comparison of intrauterine balloon, intrauterine contraceptive device and hyaluronic acid gel in the prevention of adhesion reformation following hysteroscopic surgery for Asherman syndrome: A cohort study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013;170(2):512-516. doi:10.1016/j.ejogrb.2013.07.018
[10] Liu L., Huang X., Xia E., Zhang X., Li T.C., Liu Y. A cohort study comparing 4 mg and 10 mg daily doses of postoperative oestradiol therapy to prevent adhesion reformation after hysteroscopic adhesiolysis. Hum. Fertil. (Camb.)
[11] Guo EJ, Chung JPW, Poon LCY, Li TC. Reproductive outcomes after surgical treatment of Asherman syndrome: A systematic review. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2019;59:98-114. doi:10.1016/j.bpobgyn.2018.12.009
